L’introduction L’être humain trouve sa place dans le monde grâce à sa capacité de nouer des liens chaleureux. Cependant, l’expérience relationnelle peut, au lieu de construire, détruire la personne et échouer dans l’impasse du traumatisme. Différentes recherches sur la population adulte en Amérique du Nord et en Europe concluent que trente à soixante pour cent de la population est exposée au moins une fois dans sa vie à un grave traumatisme, mais, parmi eux seulement trente pour cent développent un syndrome chronique PTSD (posttraumatic stress disorder) alors que trente pour cent peuvent surmonter l’évènement après une période troublée. Personne ne sort indemne d’un tel vécu, cependant ces dernières années, un vent d’espoir s’est levé portant un regard nouveau sur les victimes et leur souffrance. En France, Boris Cyrulnik représente ce renouveau par ses recherches sur la résilience. Dans d’autres pays d’Europe, comme la Hollande et l’Allemagne, l’approche thérapeutique intégrative, qui fait appel aux ressources du traumatisé, témoigne de ce changement. Les êtres humains ont été traumatisés depuis l’aube de l’humanité, mais seules les générations d’après guerre jouissent d’un traitement psychologique de leur problématique. Le problème est aussi vieux que l’humanité, or l’humanité a du mal à affronter les victimes de la violence. Le regard sur le traumatisme est éminemment politique. Depuis le début du siècle, la souffrance atroce des deux guerres mondiales et la nécessité impérative de traiter les traumatisés de guerre et les rescapés des camps de concentration ont permis d’acquérir le savoir et l’expérience nécessaires pour mieux aider les victimes. Le mouvement des femmes a contribué à percer le mur du silence autour de l’abus sexuel et de la violence conjugale. Des campagnes publicitaires appellent à dénoncer la violence contre les enfants, infligée dans le secret de leur famille. Certes, beaucoup de tentatives ont été faites pour engendrer une prise de conscience collective, beaucoup reste à faire. Étant psychothérapeute, je ne peux ignorer le thème de la violence qui soulève la question des valeurs humaines, sociales, et spirituelles. Aussi, à travers mes propres traumatismes, ai-je suffisamment exploré la triade de la violence en moi-même : victime, agresseur, témoin. Alice Miller incite les thérapeutes à ne plus forcer les patients à pardonner leurs parents, et leur propose de cesser de servir la morale qui prescrit que ces parents, bien que malfaiteurs, soient honorés. Ces questions sont complexes et méritent une réflexion profonde. Savoir ce qu’est un traumatisme et comment il fait basculer la vie de la victime peut nourrir cette réflexion. Ce travail sur le traumatisme s’articule en trois temps : - premier temps, information : qu’est-ce qu’un traumatisme ? - deuxième temps, recherche : les nouvelles tendances dans la thérapie du traumatisme - troisième temps,: réflexion : le rêve-éveille et le traumatisme. Partie I : Le trauma 1. Qu’est ce qu’un traumatisme psychique ? Caractéristiques : Le traumatisme est un événement qui fait intrusion dans la vie sur tous les plans d’existence, corps, psychisme, mental. Il met en faillite tous les mécanismes de défense habituels et met radicalement en question tout ce qui fonde l’existence : la sécurité, la stabilité, l’image du monde. Quelle est la différence entre une situation difficile dans la vie, des problèmes intérieurs et un traumatisme ? Michaela Huber donne l’image d’un caillou lancé dans l’eau, qui engendre des cercles concentriques de plus en plus larges. Cette situation extrêmement stressante engendre l’impensable, l’impossible, l’inhumain et fait basculer la vie. Cet événement est vécu comme une menace d’annihilation, comme dépassant tout ce que l’homme pense pouvoir surpasser. Il doute de la réalité de son vécu, pense qu’il a rêvé, et ne se souvient que partiellement. La personne n’est plus la même, après le choc, elle est une rescapée et cherche à trouver un sens dans ce qui s’est passé pour renouer le fil entre l’avant et l’après. Une personne seule, un couple, un collectif peuvent agir en tant qu’agresseur et engendrer un choc fatal, ainsi que des situations comme la guerre, la captivité, les camps de concentration…… Des maltraitances subies pendant une longue période sont traumatisantes. Bien que le choc initial puisse être déclenché de manières très différentes, l’installation du traumatisme montre des caractéristiques communes. La situation traumatique : « fight ou flight » / attaque ou fuite Face à un danger d’annihilation, l’homme et la femme ne peuvent recourir aux stratégies habituelles de comportement. Ils ne peuvent plus agir d’une manière cohérente et adaptée, il n y a pas de temps non plus pour penser, pour réfléchir. Le comportement dans une telle situation d’urgence est basé sur le reflexe, l’instinct. Exposé à un stress extrême, le cerveau prend le contrôle et active les mécanismes inhérents à la survie. Ces mécanismes appartiennent aux couches archaïques du cerveau, capables de court-circuiter les parties les plus évoluées au profit de la survie. Le taux de glucose sanguin augmente et fournit l’énergie nécessaire à la personne pour s’extraire du danger par l’attaque ou par la fuite. Avoir pu résister à l’agresseur en prenant la fuite ou en faisant fuir l’agresseur, atténue l’effet humiliant du traumatisme donc la personne sauvegarde une certaine estime de soi, car elle a pu faire quelque chose. La réaction : « freeze et fragment » / paralysie et fragmentation Dans une situation où le reflexe de la fuite ou de l’attaque n’aboutit pas, le cerveau doit intervenir à nouveau pour protéger le moi de la menace de dissolution. Pour le cerveau, l’essai de résoudre la situation à l’extérieur a échoué, il change sa stratégie et vise une solution à l’intérieur. Ce qui correspond à la production des endorphines (opiacées corporelles) qui neutralisent l’affect de la menace ressentie. La personne se fige, se raidit, elle se sent calme, comme si elle avait mis de la distance entre elle et la situation. Ne plus se sentir concerné signifie une paralysie intérieure. Dans un état normal, la personne commencera à sangloter, à crier, à appeler au secours, mais la distance prise à l’intérieur l’en empêche. Éventuellement plus tard, dans la sécurité d’une relation thérapeutique, ces larmes et ces cris pourront s’exprimer finalement à condition que le système de protection « freeze » du cerveau ne se trouve pas déclenché. La fragmentation, l’isolation des affects de leur contexte est le résultat de cette paralysie intérieure. Un psychiatre compare la situation traumatique à un miroir qui se brise et dont les éclats, comme les pièces d’un puzzle, ne peuvent renseigner la totalité du vécu. La pince traumatique : Dans la littérature, l’image d’une pince traumatique est évoquée. Les deux manches de la pince, « fight » et « flight », fonctionnent avec le surplus de l’énergie apporté par l’activation du système alerte. Si cette énergie reste inutilisée, la pince ne se ferme pas. Elle reste ouverte ce qui engendre les réactions « freeze » et « fragment ». La pince ouverte exprime une situation non résolue, le cerveau reste piégé dans la pince traumatique. L’oubli : L’amnésie posttraumatique qui accompagne certaines expériences traumatiques est le résultat de deux fonctions différentes et complémentaires du cerveau qui régulent la mémorisation du stress : Les systèmes d’Hippocampe et Amygdale Le système d’Hippocampe (système froid) est l’archive de la mémoire. La mémoire est archivée en images d’une manière biographique, épisodique et narrative. : Biographique : La personne se souvient de l’événement, comme l’ayant vécu elle même, elle ne pense pas l’avoir rêvé ou en avoir été témoin. Épisodique : La personne se souvient du déroulement séquenciel de l’évènement, il y avait un début, un milieu et une fin. Narrative : La personne peut parler de l’évènement, elle est capable de verbaliser son vécu, de le communiquer Ces trois qualités ensemble forment la mémoire explicite, qui est une fonction du moi conscient. Le système Amygdale (système chaud) est le système alerte, il appartient au cerveau archaïque, capable de réagir très rapidement et de court-circuiter le système Hippocampe pour projeter la personne hors du danger. Il lutte contre des affects intenses, l’angoisse, la menace de mort. Les affects sont extraits de leur contexte, isolés et stockés dans la mémoire courte. Ce système archaïque n’est pas lié au centre du langage dans le cerveau et n’est pas accessible au moi conscient. C’est la mémoire implicite, il n y a pas d’images, d’où l’incertitude sur la réalité de l’évènement : « s’est il réellement passé, a-t’il été rêvé ? » La personne ne sait pas ce qui s’est passé, elle sait seulement qu’il s’est passé quelque chose. Dans une situation traumatique, les deux systèmes coopèrent. Du moment où le danger n’était pas encore aperçu, la personne garde un souvenir en images. Par contre, des moments de danger aigu, l’angoisse de mort, la panique, ne restent que des impressions confuses et fragmentées. La mémoire d’un même événement est archivée de deux manières différentes, l’une accessible, l’autre inaccessible. La mémoire fragmentée est le premier matériel traumatique (dissociation péri traumatique)
2. Les conséquences : le moi déstabilisé Les troubles posttraumatiques sont multiples et varient selon leur gravité. Trois symptomatiques principales accompagnent tout vécu traumatique : la surexcitation, l’intrusion et la constriction. Surexcitation : La surexcitation représente le prolongement de la situation traumatique et son inscription dans le système nerveux végétatif. Kardiner dit que le noyau de la névrose traumatique est la névrose physiologique. Le corps et le système nerveux restent dans un même état d’alerte durant parfois des années après le traumatisme. La personne vit dans l’attente permanente d’une catastrophe, d’un évènement désastreux. L’excitation chronique du système nerveux provoque des états d’angoisse, des crises de colère, des crises de larmes, des réactions impulsives et des tremblements. D’un moment à l’autre la personne risque d’exploser et d’avoir une réaction exagérée et inadaptée par rapport à ce que suggère la situation. Le sommeil est troublé et la concentration difficile. L’observation des soldats après leur retour révèle que les sentiments d’angoisse cessent un temps après avoir quitté l’environnement traumatisant, mais le système nerveux continue à produire l’état d’alerte. Le système devient autonome et la réaction physiologique se produit hors du contexte évènementiel. Ce phénomène est connu sous le nom du « Kindling » (allumage). La victime vit continuellement avec un niveau d’excitation surélevée, ce qui altère profondément et durablement le fonctionnement du système nerveux. Intrusion : L’intrusion désigne le mécanisme par lequel la situation traumatique et le passé s’inscrivent dans le présent, le flash–back. L’irruption des images, des affects douloureux et non-liés fait revivre l’horreur de la situation comme si elle se déroulait ici et maintenant. Ces images témoignent de l’imprégnation indélébile de la situation traumatique dans la psyché. Freud, se référant aux soldats traumatisés, parle d’une fixation psychique sur le traumatisme. La victime n’est jamais à l’abri de cette irruption spontanée., Revivre l’effroi et l’angoisse du trauma, peut être traumatisant en soi et renforcer les symptômes. La nocivité de ces images est due à leur caractère non-lié, qui est la marque du système spécifique Amygdale. Non-lié au système linguistique, elles deviennent des objets internes négatifs non-liés, elles ne peuvent être intégrées dans l’histoire de la vie. Janet dit que cette forme de mémoire n’est pas une mémoire dans le sens strict. C’est une absence de mémoire, car la mémoire ne devient opérationnelle qu'au moment où elle s’inscrit dans une histoire, dans un espace spatio-temporel. L’intensité de ces images, comme cela a été révélé par les résultats de recherches récentes, est due à la présence d’un taux élevé d’adrénaline et des hormones du stress dans le sang, ces facteurs favorisaient une imprégnation intense et profonde du vécu. J’aimerais ensuite donner quelques définitions de ce phénomène à partir d’auteurs ayant réfléchi sur le traitement du traumatisme : Freud parle de la force de répétition (Wiederholungszwang) considéré d’abord comme une stratégie de guérison et ensuite attribué à la pulsion de mort. Janet parle d’une tentative de guérison spontanée mais vouée à l’échec. Russel pense que le phénomène produit ce que la victime doit subir pour guérir la plaie. L’émotion trop forte est reproduite en voie de la revitaliser et de la maîtriser. Jean Marc Henriot nous a fait découvrir comment les symptômes resurgissent pour chercher leur résolution. Personnellement je me suis inspirée de la définition de Bessel van der Kolk, qui décrit ce phénomène comme des images « sans sous-titre ». Le rêve éveillé et la thérapie AIRE me semblent les pratiques pertinentes à cette définition. Le rêve éveillé est une approche capable de créer des sous-titres, de mettre des mots là où il avait la fracture traumatique. Vu sous cet angle, par sa dynamique propre, le rêve éveillé peut changer la dynamique du « flash-back » en un dynamisme de « flash-up », les images surgissent en se plaçant dans un contexte nouveau, qui permet enfin de les traiter. Les symptômes décrits parfois n’apparaissent pas dans l’immédiat, mais surgissent beaucoup plus tard. La personne semblait avoir bien surmonté son traumatisme, mais le jour de l’anniversaire de l’événement, les troubles apparaissent. Si la victime a été abusée, les troubles peuvent surgir lorsque son enfant commence à avoir l’âge ou elle-même a subi l’abus. Ce phénomène est connu sous le nom de « late onset PDST ». Constriction (resserrement, rétrécissement) : Quelque temps après un vécu traumatique, une personne peut montrer la tendance à se refermer sur elle-même ; elle n’a ni envie de sortir ni de voir quelqu’un. Comme chez les animaux qui se raidissent et se retirent lorsqu’ils sont blessés, ce comportement peut être considéré comme un réflexe de protection, nécessaire à la survie, mais devient pathologique lorsqu’il persiste des mois, voire des années. Par cette stratégie, la victime répond à la défaite, l’aspect humiliant du vécu, la blessure la plus profonde, difficile à accepter et à surmonter. Elle se protège contre la douleur en vivant en veilleuse, s’enfermant dans une raideur intérieure et la paralysie de l’esprit. La vie s’appauvrit de plus en plus, la victime renonce à l’action. Elle ne prend plus d’initiative et ne sait plus ce que signifie la volonté, l’esprit critique. Sa perception d’elle même est altérée, elle se vit à distance. La victime est dans un état de dissociation hypnotique, comparable à la transe, à l’exception que la personne n’a pas décidée de se mettre dans cet état et qu’elle le subit sans en être conscient. Les psychologues supposent que l’état hypnotique agit comme la morphine. L’hypnose peut remplacer les opiacées, ce fait est reconnu par la médecine. Éviter tout ce qui est difficile, comme marcher seul dans la rue ou s’approcher du lieu du traumatisme, empêche le traitement psychique et l’intégration dans la vie. Cette protection est illusoire, le prix payé est élevé, car dans une vie de plus un plus pauvre, rien ne pointe vers l’avenir. L’apparition de ces trois symptômes est naturelle dans les jours et les semaines qui suivent le traumatisme. Ils font partie de l’arsenal protecteur de notre système physiologique et de la psyché. S’ils persistent au-delà de trois à quatre semaines, ils sont considérés comme chroniques. L’existence des troubles post-traumatiques chroniques se reflète dans l’instabilité psychique de la victime. La personne a du mal à trouver un équilibre intérieur, elle vit dans les extrêmes : submergée par la résurgence des images et des affects, puis l’oubli, l’absence de la mémoire ; des réactions violentes, impulsives, puis l'inertie totale, l'absence de toute activité. La dialectique du traumatisme s’installe dans l’interaction des états différents, - une période d’oubli, une période intense de flash-back et de cauchemars - , mais avec le temps les périodes agitées diminuent, remplacées de plus en plus par des syndromes constrictifs. 3. Les troubles chroniques Les conséquences psychiques du trauma s’inscrivent dans des couches différentes de la psyché. Le sens d’identité peut être déboussolé d’une manière passagère, les troubles se reflètent dans le comportement de la victime. L’identité peut être détruite, la personne est morte dans l’âme, elle n’arrive plus à nouer un lien entre l’avant et l’après. La fracture devient l’élément qui organise sa vie intérieure, le trouble devient un trait de caractère. Chaque personne réagit différemment, en fonction des ressources internes et selon la gravité de l’agression ; une personne peut être meurtrie à vie par un seul événement traumatique, une autre résiste et surmonte le drame. Le but de ce chapitre est ni quantitatif, ni d’énumérer les troubles PTSD, mais plutôt d’écrire le mécanisme de base qui peut aboutir à un état chronique. Ce procédé peut aider, face à certains comportements, à poser la question d’une éventuelle source traumatique. Dissociation / clivage : Rappelons d’abord que le trauma psychique naît d’un mécanisme de protection du moi. Sous la contrainte de la pince traumatique, lorsque fuite ou agression s’avèrent impossibles, le cerveau recourt au mécanisme de clivage pour permettre la survie narcissique de la victime. Les troubles s’installent sur ce mécanisme et représentent des degrés différents de dissociation, dont la forme la plus grave est le trouble dissociatif identitaire, autrefois appelé la personnalité multiple. L’intensité du stress traumatique est en corrélation avec celle du clivage. L’intensité du clivage au moment de la situation traumatique même renseigne sur la gravité des troubles futurs. Journellement nous vivons des phénomènes de clivage : par exemple, s’installer sur une terrasse de café pour lire, être totalement absorbé par un film, conduire dans un état automatique presque hypnotique, tous ces comportements sont basés sur un mécanisme de clivage. Par un processus d’association et de dissociation le cerveau extrait de la situation ce qui est moins important ou ce qui est trop nuisible, pour les associer dans un contexte différent. Dans le cas de troubles dissociatifs identitaires, les différentes parties du soi éclaté peuvent acquérir une autonomie, un caractère, une volonté. Entre l’amnésie et hypermnésie (l’intrusion) la personne se sent étrangère par rapport à elle même. Déréalisation : La déréalisation est une forme de clivage/décalage par rapport à l’environnement. La personne n’entend pas bien, ne comprend pas bien et ne voit pas bien, or physiquement ses sens de perception ne sont pas atteints. Elle vit des situations comme dans un film, elle se dit : « est-ce que c’est vraiment moi qui vit ça, est-ce un rêve, ma vie passe comme un rêve, je n’ai pas de prise sur des évènements, ça se passe malgré moi ». La fonction protectrice d’origine apparaît très clairement dans le symptôme. Dans des états de déréalisation pathologique, la personne fixe par exemple un mur pendant des heures sans bouger. Dépersonnalisation : La personne ne se perçoit pas elle-même ou des parties de son corps., Sous la torture par exemple, elle peut sortir de son corps et se regarder d’en haut. Dans des troubles pathologiques, la personne peut vivre continuellement dans un brouillard, se sentir sur un nuage, ou derrière une vitre, elle est ailleurs, le ici et maintenant n’a plus beaucoup de sens. Fugue : La personne se trouve physiquement dans un endroit sans se rendre compte de ce qu’elle a fait pour y être. L’identification à l’agresseur : Basé sur un processus de dissociation qui est appelée la pensée double, la personne vit un évènement de deux manières à la fois : son corps ressent le mal, la douleur, l’atrocité de la situation, elle sait que l’agresseur à tort de lui infliger cette souffrance. Sa pensée par contre s’associe à l’agresseur, elle se dit : « il a raison, je ne vaux pas mieux, je le mérite, c’est pour mon bien ». (voir l’enfant maltraité). La victime peut prendre les convictions de l’agresseur pour les siennes ; ce phénomène, le syndrome de Stockholm, apparaît dans des prises d’otages, des enlèvements. Facteurs des risques / facteurs de protection : La proximité de l’agresseur est un facteur qui aggrave le traumatisme. Si l’agresseur appartient à la famille (mère, père, mari), s’il est une personne proche, voire aimé par la victime, l’humiliation est ressentie plus intensément que si l’agresseur était une personne inconnue. La violence physique subie est un facteur aggravant, l’abus sexuel, les blessures qui intrusent le corps et encore la violence sexualisée, la torture qui vise la destruction de la personnalité de la victime. La violence imposée par plusieurs agresseurs est plus difficile à surmonter car le sentiment de l’impuissance et de l’humiliation est encore plus intensément vécu. L’exposition permanente à l’agresseur et à la maltraitance, ce qui est la situation des enfants et des femmes maltraités, engendre des troubles chroniques PTSD par rapport à un évènement seul et isolé. La personne qui s’est construit un fonctionnement intérieur solide et cohérent est mieux munie contre un choc émotionnel qu’une personne entravée dans son développement psychique. Le facteur le plus important de protection paraît être la capacité de la personne à communiquer et plus spécialement à communiquer son vécu traumatique Cette capacité résume aussi son aptitude à chercher de l’aide appropriée, d’où l’importance de présence des psychologues sur le lieu des traumatismes collectifs, accidents, attentat qui permettent de verbaliser l’impensable dans l’immédiat. Question Borderline : Michaela Huber met en grade les psychiatres de ne pas abuser du diagnostique d’un PTSD chronique (Posttraumatic stress disorder). La victime serait encore une fois victimisée par exemple en vue de sa carrière professionnelle ou par la possibilité de contracter des assurances. Elle préconise de mobiliser tous les moyens pour faire un bon diagnostic afin de pouvoir traiter les troubles d’une manière appropriée et efficace. Souvent les symptômes construits en réaction à un vécu traumatique sont confondus avec des traits de la personnalité. Cette discussion tourne autour de la problématique Borderline. Des spécialistes comme Kernberg considèrent cette problématique comme un trouble dissociatif, c’est–à-dire une réaction à un vécu traumatique et non pas comme la structure d’un moi dysfonctionnel. Certains pensent que la désignation Borderline va disparaître comme c’était le cas pour l’hystérie ou plus tard pour la personnalité masochiste. Aujourd’hui, en présence des problèmes de dépendance : drogues, médicaments, alcool, de l’anorexie, des comportements auto-agressifs et auto-destructifs, des crises d’angoisse aiguës, des somatisations, la question d’un traumatisme se pose. L’idée de dissocier soigneusement les troubles réactifs des troubles constitutifs de la personnalité m’intéresse et m’incite à réfléchir. Plus on s’abstient de mettre des étiquettes partout, moins les chances de guérison du patient sont limitées par des idées reçues. Rétablir dans leur humanité les victimes de la violence, signifie aussi assigner au traumatisme tout ce qui lui appartient. 4. L’enfant maltraité Le Traumatisme chez l’enfant : L’adulte exposé à un traumatisme réagit avec une personnalité déjà construite, l’enfant rencontre l’effroi sans moyen, il n’a pas un système de défense établi, ni la force physique pour se défendre ni la possibilité de fuir, car la maltraitance se fait souvent dans le cercle familial. Dans une situation de détresse et de danger de mort, il doit développer des moyens en lui pour survivre : il doit se sentir en sécurité dans une situation où les personnes supposées de le protéger ne le font pas, il doit se sentir en confiance avec des personnes qui le trahissent, il doit garder un certain sens de contrôle là ou règne l’imprévisible et garder l’espoir en lui malgré son impuissance. Les moyens pour parer à toutes ces nécessités sont à la fois créatifs et destructifs, l’enfant recourt naturellement au mécanisme de clivage, il s’extrait de la situation invivable, invente des parents parfaits qui le sauveront un jour, tombe dans un mutisme intérieur et surtout crée son identité autour de la conviction : « je suis mauvais ». L’identification à l’agresseur est une stratégie de survie pour l’enfant, d’une manière ultime. Si je suis mauvais, il y a de l’espoir car un jour, je serai bon, un jour mes parents m’aimeront. L’enfant maltraité ou abusé sexuellement paie très cher ses énormes efforts d’adaptation. Une fois adulte, quatre-vingt pour cent parmi eux ont une vie relationnelle perturbée. Ils n’ont pas pu construire un modèle interne relationnel basé sur de bons objets internes, ils ne savent pas se mettre en confiance et ils se sentent toujours coupables, ce qui empêche un engagement durable dans la vie affective et sociale. Ils ont du mal à régler leur impulsivité et leur agressivité, leur sens d’identité demeure labile, ils n’ont pas beaucoup de défenses dans des situations stressantes, leur traumatisme reste profondément inscrit dans toute leur d’existence. Cependant, l’ex-enfant maltraité ne devient pas forcément l’agresseur ou violeur de ses propres enfants. Malgré leur difficulté, beaucoup de parents réussissent à bien protéger leurs enfants avec une volonté résolue à leur éviter le malheur qu’ils ont vécu. Traumatologie de développement : Plus le traumatisme est précoce, plus le développement de l’enfant est gravement entravé et cela pour la vie. Boris Cyrulnik dit, qu'après un traumatisme, l’enfant reprend UN développement mais non pas LE développement. Le développement du cerveau dépend de la qualité des relations pendant la prime enfance. La capacité d’attachement est en relation directe avec l’évolution du cerveau et la production des neurones. Selon Daniel Siegel, lorsqu’un enfant fait des expériences relationnelles « sub-optimales », c’est-à-dire insuffisant, la psyché ne peut fonctionner comme un système bien intégré. La construction de la psyché dépend de la production des neurones. Dans ce contexte, la psyché est considérée comme une forme en mouvement (moving pattern) d’énergie et d’informations. La manière dont l’énergie coule laisse des traces dans le cerveau, comme des lits des rivières, qui seront désignés comme « expériences ». L’expérience, dès lors émerge d’un processus de différenciation Ainsi sont formés des relais de plus en plus complexes de structures neuronales qui réagissent avec l’extérieur et par rapport aux images internes. Selon les recherches de Daniel Siegel, c’est l’expérience humaine qui module la structure du cerveau continuellement changeante. Cette plasticité du cerveau permet de créer de nouvelles synapses et la croissance de neurones pendant toute la vie. Ce système fonctionne selon le principe « use-it-or-loose-it » (utilise-le-ou-perds-le), les vécus traumatiques précoces peuvent détruire les relais neuronaux existants et ralentir l’évolution. Les conséquences sont dramatiques, le cerveau pourrait rester atrophié et l’hippocampe sous développé. Je rappelle ici ce qui à été dit sur l’hippocampe comme mémoire explicite. Certaines difficultés des enfants maltraités comme l’affectivité et l’impulsivité seraient inscrites dans le fonctionnement même de leur cerveau. Cette situation spécifique détermine aussi le contexte dans lequel l’image va survenir, un aspect qui sera traité dans la troisième partie, mais il me semble important, de le mentionner ici.
Partie 2 : Le traitement du traumatisme Ce n’est que depuis 1980 que le traumatisme est inscrit dans le DMS comme diagnostic en lui-même. Il est considéré comme une réaction par rapport au stress et non pas comme un phénomène intrapsychique. Aujourd’hui, les recherches dans des domaines comme la bio physiologie, la neurologie et également dans la traumatologie du développement enrichissent notre compréhension du phénomène. Les nouvelles approches thérapeutiques sont intégratives, orientées vers les ressources du patient et la solution et non pas vers le problème et la levée du refoulé. Elles se servent d’éléments de méthodes comportementales, notamment d’un travail basé sur les cognitions positives, ainsi que des idées issues de l’hypnose eriksonienne, l’EDMR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) et font appel à l’imagination et à la créativité. Le traitement en trois phases, stabilisation, confrontation et intégration, décrit par la suite a été mis au point par Judith Hermann en s’appuyant sur les travaux de Pierre Janet. I . Les fondements 1. La rencontre Le but de cette thérapie est de renforcer la personnalité du patient et de rétablir une continuité entre le passé et le présent. La personne traumatisée a besoin de découvrir son autonomie, de sentir qu’elle peut exercer une influence sur les événements de sa vie. Elle doit apprendre à agir, à construire des liens nourrissants et positifs, bref elle a besoin de s’émanciper, de sortir de l’impuissance vécue et acquise suite au traumatisme. Dès la première rencontre, le thérapeute propose un esprit de partenariat, un travail en collaboration. La demande du patient s’exprime souvent comme « enlevez-moi ça, je ne veux plus de ça, je ne peux plus avec ça ». Cette demande est irréaliste car le traumatisme a bien eu lieu, il a besoin d’être intégré dans la vie et de trouver sa place dans l’histoire. Dès le début, le thérapeute élabore avec le patient les buts thérapeutiques réalistes, les étapes pour y parvenir et les éléments qui montreront au patient la progression. Clarifier la demande permet d’appuyer la dynamique de la thérapie sur des bases saines et vérifiables. La supervision montre que beaucoup de problèmes ont pour origine une demande du patient mal élaborée. L’esprit de partenariat et de collaboration exclut la régression psychanalytique. Au contraire, le patient doit avoir l’impression de contrôler le processus. L’accord du patient est requis à tout moment de son traitement. Le thérapeute n’agit jamais à la place du patient, son attitude et celle d’une « abstinence empathique ». Par cette abstinence, le thérapeute affirme ne pas abuser de son pouvoir sur le patient et ne pas prendre parti dans ses conflits intérieurs. Tout en pratiquant l’abstinence empathique, il n’est pas distant. Il est conscient du déséquilibre structurel de sa relation avec le patient et se doit aussi d’être un parent protecteur qui conforte. Ce qui semble être contradictoire dans un postulat théorique sur l’alliance du travail ne l’est pas dans la relation entre patient et thérapeute qui est toujours changeante et dont la distance a besoin d’être réajustée. Le transfert intense engendre une forte dynamique et le thérapeute doit montrer beaucoup de doigté pour naviguer avec le patient à travers les eaux houleuses, les rapides et les lacs parfois plus calmes. 2. Le patient En ce qui concerne la vie intérieure du patient, il ne faudrait jamais oublier, que l’aspect créatif du traumatisme est également l’aspect destructeur. Le mécanisme primaire du traumatisme, le clivage ainsi que l’introjection de l’agresseur, est à l’origine un mécanisme qui protège le moi et prévient sa déstructuration. Face à l’insupportable, mieux vaut ne pas savoir et face à l’impuissance, mieux vaut se sentir coupable pour garder l’espoir. Ce sont justement ces mécanismes de survie qui résistent à la thérapie, la dissociation « ce n’est pas moi », s’oppose à la connaissance, les introjects d’agresseur se sentent menacés. Le thérapeute doit se rendre compte rapidement de ces éléments pour les intégrer dans le processus. Il doit connaître les facettes disparates du moi de son patient puis acquérir sa confiance avant de pouvoir négocier son adhésion au processus thérapeutique. L’identification à l’agresseur est une problématique qui se pose dans toute thérapie et les recherches menées dans le domaine du traumatisme fécondent la compréhension de ce phénomène. Les introjects d’agresseur se manifestent de multiples manières, il faut donc beaucoup d’expérience pour les détecter dans leurs manifestations contradictoires. La victime d’un agresseur sadique par exemple, a été abusée et manipulée dans sa confiance. L’agresseur lui a fait croire qu’il s’intéresse à elle pour mieux l’abuser. Il trouve sa jouissance dans son pouvoir sur la victime. L’agresseur non-sadique traite sa victime comme un objet. Il n’éprouve aucun intérêt pour elle, il l’utilise pour sa seule satisfaction. Les deux victimes développent des introjects différents, la première ne voudrait surtout pas être reconnue par peur d’être manipulée, l’autre cherche surtout à être reconnue pour ne plus se sentir comme objet. Identifier rapidement l’agresseur interne est aussi un souci de la thérapie AIRE. Très tôt dans la cure, un travail avec le SDI (système destructeur interne) est proposé. Mise au point par Jean Marc Henriot, il s’agit d’un travail cognitif basé sur l’auto observation qui permet d’établir une carte intérieure des diverses forces destructrices et d’acquérir des moyens habiles pour les rendre inoffensives. 3. Transfert et contre-transfert Le transfert sur le thérapeute en présence d’une problématique traumatique est considéré comme beaucoup plus intense que tout autre problématique. L’énergie des émotions intensifie le transfert, de même que le faible niveau de la confiance qu’apporte la personne traumatisée dans l’alliance du travail. La relation risque de subir beaucoup des bascules soudaines allant de la méfiance au désir d’y croire avant qu’une confiance de base ne s’installe. Otto Kernberg dit que le patient va essayer de garder le thérapeute sous son contrôle comme si sa vie en dépendait. Des recherches auprès des survivantes des camps de concentration ont permis de définir l’alliance du travail avec un patient traumatisé comme une relation à trois. Malgre son absence, l’agresseur, est toujours présent, cette présence détermine la dynamique du transfert. Le patient, plutôt qu’agresser son bourreau va agresser son thérapeute, il essaye de se venger auprès de la personne qui l’aide. La dynamique entre victime et agresseur va se rejouer : se soumettre, se rebeller, nier les faits, accuser. En conséquence le thérapeute va se sentir aussi victime et ressentir désespoir et détresse. Il pourra sentir la honte du témoin qui n’a pas aidé et montrer une tendance à protéger la victime. Le thérapeute peut également se sentir comme agresseur, car entendre les violences subies par son patient pourra réveiller l’agresseur et des tendances sadiques en lui. Même les thérapeutes expérimentés ne peuvent se soustraire de cette dynamique intense, imprévisible, aussi se sentir parfois perdus sur le chemin. Il semble que juste avant de jeter l’éponge, une tendance constructive et positive à l’intérieur du patient vient à l’aide et participe à « sauver » le thérapeute, ce qui montre l’intensité de leur alliance. Il vaudrait mieux prévoir des tours de manège transférentiels de toutes sortes afin de mieux les percevoir et réagir. Dans des moments difficiles, seules l’authenticité et la vulnérabilité montrées par le thérapeute peuvent convaincre le patient de sa présence et de la réalité de leur lien. II. Le traitement : les trois phases Parlant du traitement en trois phases, ce qui m’intéresse plus spécialement c’est de relever des paralèlles avec la thérapie AIRE, notamment le travail avec l’imagination. Afin de montrer le processus, j’ai choisi de présenter certains exercices clefs qui sont significatifs par leur caractère technique et également par la place qu’ils occupent dans le déroulement du traitement. Ces exercices marquent une étape et en même temps expriment l’esprit global du procédé sans pourtant le représenter de façon exhaustive. 1. Stabilisation La spécificité de cette nouvelle démarche est dans la structuration du processus en trois phases : Stabilisation, exposition, intégration. La première phase, qui vise la stabilité intérieure et extérieure du patient est l’étape la plus longue, elle est présente et reste sous-jacente pendant toute la thérapie. Après chaque expérience difficile, il est important d’y revenir, de se rassurer et de réaffirmer la confiance en soi et dans les autres. Quels sont les éléments indispensables pour acquérir cette stabilité ? La sécurité : Le thérapeute doit se renseigner pour savoir si son patient est toujours en contact avec l’agresseur et dans ce cas, parvenir à un accord commun en vue de couper ce lien. Sortir de la violence, créer un environnement de soutien social, s’engager dans des relations nourrissantes, cela éveille le sentiment que le monde peut être un lieu sûr et prévisible. Réduction du stress : La personne traumatisée perçoit la vie comme une situation d’alerte permanente : réduire le niveau d’excitation est donc nécessaire avant toute autre intervention. La personne apprend à se calmer, à se réconforter elle-même et à rétablir un contact avec son corps. Réduire le stress consiste à s’abstenir de toute technique qui induit un stress thérapeutique. Créer l’alliance du travail : (voir les fondements : la rencontre) Apprendre à moduler les affects : Prendre distance par rapport aux émotions, les regarder de loin sans être impliqué, est un facteur énorme de stabilité. La personne apprend qu’elle peut influencer sa vie intérieure au lieu de la subir. Pour moduler les affects un travail d’observation permet de reconnaître le « trigger », l’élément déclencheur des ‘flash backs’ et arrêter le déroulement automatique du mécanisme. 2. Les Méthodes Plusieurs méthodes sont employées pour réaliser la stabilité interne et externe : faire appel aux ressources internes, l’imagination, le travail sur la scène intérieure. Puiser dans la source : Porter le regard vers les ressources témoigne d’une approche globale et holistique qui vise à mobiliser les ressources pour faire émerger les forces d’auto-guérison du patient. Dans une telle perspective, le bonheur ne se situe pas au bout du chemin. Néanmoins, le chemin est le but, est bien-être, est bonheur. Personnellement je me sens interpellée par le fait de parler du bonheur face à des personnes traumatisées, ce qui implique un changement complet du paradigme. En étant thérapeute, suis-je plus intéressée par la capacité du patient de créer son bonheur ou est-ce que je confonds sa capacité d’analyser et de solutionner un problème avec le bonheur ? Luise Reddemann constate en toute simplicité, que parler du bonheur ne relève pas de la pensée positive, ce qui serait une pure illusion, mais il serait réaliste dans le sens que dans toute vie existent souffrance et bonheur. Il est important de rétablir un équilibre entre la souffrance et les expériences satisfaisantes. Aussi, cette perspective, engage le patient dans une dynamique de permission et de mise en puissance et il peut contribuer activement à son bien-être. Luise Reddemann parle avec conviction de ce partenariat entre thérapeute et patient, qui est formé de deux adultes dont chacun apporte une certaine expérience. Le patient est spécialiste de son problème, il vit avec son traumatisme depuis longtemps et a déjà trouvé en lui des moyens pour se conforter, de personnages intérieurs secourables. Reconnaître ses ressources : Un premier pas consiste à identifier ses ressources et les rendre conscientes. Plusieurs techniques peuvent aider à y parvenir. Le patient est invité à établir un tableau des toutes ses ressources y compris la capacité de lire et d’écrire pour pendre conscience de tous ses moyens habiles. Parfois un autre tableau qui recense les problèmes est établi en parallèle. Patient et thérapeute se mettent à examiner les ressources une par une pour déterminer comment s’aider concrètement dans des situations difficiles. À l’issue de cet examen une valise de premiers secours est créée, celle-ci comporte des éléments concrets comme des numéros de téléphone et contient également des comportements ressources face à l’anxiété, le désespoir, des pensées suicidaires ou d’automutilation. Personnellement j’aime bien l’exercice qui consiste à noter pendant toute une semaine les événements qu’on aimerait voir se répéter. L’identification des ressources va de pair avec l’identification de l’esprit qui inlassablement dit non. En effet, sans tenir compte des cotés sombres, les ressources ne peuvent devenir opérationnelles. Donc on pourrait dire que reconnaître ses ressources c’est apprendre aux aspects négatifs l’existence d’un champ positif qui désormais doivent accepter de coexister. Travail avec l’imagination : Le travail avec l’imagination occupe une place centrale et aide à intégrer dans un monde intérieur de confusion et de chaos de nouveaux éléments organisateurs. Un premier exercice consiste à opposer systématiquement des images négatives par d’autres positives. Cette technique est empruntée de l’hypnose eriksonienne appelée « l’utilisation ». Le patient apprend à introduire un choix dans le déroulement automatique de sa dynamique intérieure, il est amené à faire un choix entre agir ou subir. Cette manière de procéder est un vrai entraînement de l’esprit qui s’appuie sur une technique déjà mise en œuvre par la personne traumatisée ou elle se crée un monde tout positif dans un état clivé. Ici, la proposition de créer une image positive est liée a une expérience concrète, bien que douloureuse, elle n’est pas le fruit d’une négation de la réalité. Imaginer un lieu sûr : Cet exercice est un des trois exercices de base du traitement du traumatisme. Imaginer un lieu protégé à l’intérieur qui peut ressembler à un lieu concret, un paysage réel ou un lieu imaginaire, sur une autre planète par exemple, est une condition indispensable pour se sentir à l’abri du danger. Le patient ainsi que toutes les facettes de son moi qui peuplent la vie intérieure y trouvent refuge. Imaginer une équipe de secours intérieure : Cet exercice est le deuxième exercice de base qui permet de gagner confiance dans son intuition. Cette équipe intérieure peut être constituée de personnes, de personnages, d’animaux, de fées, d’anges mais aussi d’un rassemblement de toutes les facettes du moi. Les moi plus jeunes, le patient adolescent ou enfant peuvent rencontrer les moi plus âgés, comme la personne qu’il est maintenant ou la personne âgée et sage qu’il deviendra. Une conférence intérieure de cette équipe permet de débattre d’un problème et d’émettre différents avis. Considérer les moi des âges différents ouvre la personne à une vision dynamique d’elle même, à étre une continuité dans le changement et non statique. Pour dépasser le trauma, il est important de s’inscrire dans un mouvement d’évolution, la personne qui a subi le traumatisme appartient au passé. Déposer ce qui est difficile: Cet exercice vise à pouvoir se distancier momentanément d’un affect intense et de le déposer pour s’en occuper plus tard. En toute simplicité, le patient est invité à poser ce qui est difficile à supporter et impossible à traiter dans momentanement, dans un carton imaginaire, à le fermer, à l’emballer et à le déposer dans un lieu sûr. Des variations sont possibles, comme enfermer le problème dans un trésor, dans une armoire ou tout autre lieu où le patient voudrait conserver sa problématique. Les thérapeutes aussi peuvent déposer leurs impressions dans une boîte imaginaire avant de rentrer dans leur vie privée et de se soulager ainsi du poids encombrant de leur travail qui parfois pèse lourd. Travail sur la scène intérieure : Travail avec l’enfant intérieur : Les exercices décrits auparavant s’inscrivent dans un contexte plus large, le travail sur la scène intérieure et notamment un travail avec l’enfant blessé. Dans la phase de stabilisation, pour accroître le sentiment de sécurité intérieur, il est important de s’occuper de l’enfant qui souffre. Il faut sauver cet enfant, l’extirper d’une situation violente et le mettre dans un lieu sûr. L’enfant est soigné et conforté. L’adulte d’aujourd’hui agit en bon parent, et symboliquement, agit à la place de ses parents qui, dans le passé n’ont pas joué leur rôle de protecteur. L’adulte se demande de quoi l’enfant avait eu besoin à l’époque, peut lui donner des parents idéaux. Ce travail aide à renforcer l’alliance thérapeutique grâce à la complicité qui s’installe entre le patient et le thérapeute. Les deux moi adultes observent la prise en charge de l’enfant et peuvent témoigner des bons soins qu’il reçoit. L’unique moment de régression a lieu sur la scène intérieure et vise à créer de bons objets internes. Donner une forme aux images désagréables : Cette proposition invite à donner une forme aux images angoissantes et permet ainsi de prendre distance. Une image vécue comme angoissante peut se transformer en monstre ou en géant par exemple. Grâce à la position du spectateur, il est possible d’établir un contact, poser des questions, les renvoyer loin etc. L’affect projeté dans la forme diminue et devient plus facilement maniable. L’observateur peut apprendre à jouer avec, à les mettre en contact comme s’il était un metteur en scène. Toutefois en présence d’un traumatisme, il faudrait éviter des actes brutaux surtout à l’égard les parents malfaiteurs, les tuer symboliquement par exemple. L’identification à l’agresseur demande la loyauté, éliminer les parents peut causer des crises identitaires et affaiblir le patient. Travailler avec l’imagination, apprendre à agir sur la scène intérieure est utilisé dans la thérapie AIRE pour renforcer le moi. Dans le traitement du traumatisme, au-delà de ce bénéfice, ce travail vise à acquérir des techniques indispensables pour l’exposition au traumatisme. En effet, le mécanisme de dissociation par lequel le traumatisme s’installe est utilisé intentionnellement pour le transformer. 3. L’exposition Contrairement à ce qu’on pourrait supposer, cette phase n’est pas la plus importante et occupe peu de temps dans le long traitement d’un grave traumatisme, elle n’est pas non plus le but visé. Le but est avant tout de préserver les fonctions adultes du moi. Dans le cas où l’exposition aide à intégrer le traumatisme dans la vie, elle prend un sens, mais si elle affaiblit la personne, elle devient dangereuse. On y aboutit seulement après des années de thérapie, quand l’alliance du travail est devenue stable et lorsque le patient à acquis une certaine sécurité intérieure et n’a plus aucun contact avec son agresseur. Le thérapeute et le patient doivent rigoureusement veiller à ce que toutes les conditions nécessaires soient réunies avant d’entamer un tel pas. Ils vont définir un cadre très précis pour le déroulement des séances d’exposition et prévoir l’intervention du thérapeute pour réorienter le patient dans la réalité s’il court le risque d’être submergé par ses affects. Si cette situation se présente, l’exposition est immédiatement interrompue. Elle n’est efficace que lorsque les images et les affects peuvent êtres vécus à distance et d’une manière ordonnée. L’exposition permet probablement pour la première fois de percevoir l’événement dans son intégralité. Lorsque le trauma est situé dans le passé, le patient prend conscience et comprend que sa personne a survécu à l’événement, et que les parties de son moi plus jeune ont été impliquées. Dans la phase d’exposition, l’élément central de la méthode est le travail avec la « technique de l’écran » qui permet une distanciation quatruple par rapport à l’événement. Elle est complétée par une autre technique, le « BASK-modèle » qui permet d’ajouter des affects auparavant dissocies de l’image et de réguler l’affect. Technique écran (screen technic) : L’événement traumatique est projeté sur un « écran » imaginaire. Auparavant le thérapeute et le patient avaient construit le film image par image. Le patient « regarde » le film et le raconte au thérapeute. Il dispose d’une commande à distance imaginaire qui lui permet : De commencer et d’arrêter la projection, de régler l’intensité du son et de la lumière, d’extraire certains bruits, d’extraire la couleur et de regarder le film en noir et blanc. Le film, après avoir été visionné est emballé et déposé dans un endroit sûr. Ce modèle montre bien la dissociation entre l’affect et l’image, entre les différents sens de perception. Les éléments qui ont participé à l’événement sont isolés de leur contexte. Souvent, lors d’une première exposition seules les images sont visionnées. Plusieurs expositions sont nécessaires avant d’ajouter un élément supplémentaire, par exemple écouter que la piste de son. La télévision d’ailleurs nous a habitués à cette dissociation en présentant les images violentes sans les sons. Avant chaque exposition, le patient doit donner son accord et le thérapeute rappelle tous les éléments du cadre ainsi que les interventions prévues en cas d’un flash-back. Pendant cette phase, le patient adopte un point de vue distant, d’observateur pour parler : C’est l’enfant, la fille qui vit telle ou telle situation. Parler en forme de « je », en ce moment serait trop intense. Évidemment, le thérapeute ne pose jamais la question : Qu’est ce que vous avez pu ressentir à ce moment-là ?. Les séances d’exposition durent plus longtemps que les autres séances. Après chaque exposition, le patient a besoin de temps pour rentrer dans son corps et de s’orienter dans l’espace et le temps, et se réinstaller pleinement dans son moi adulte. Chaque exposition est suivie d’un temps de réorientation avec des exercices spécifiques. Les séances d’exposition sont suivies des séances de perlaboration Évidemment, cette technique me fait penser au rêve éveillé, la technique centrale de la thérapie AIRE , qui consiste en une projection du vécu intérieur par l’intermédiaire d’un rêve imaginé. Ce point sera abordé plus loin. Le BASK-modèle : Cette technique permet progressivement, d’associer le vécu à l’image, elle est complémentaire à la technique de l’écran. L’analogie avec le « panier » peut être faite. Basket signifie panier en anglais, un panier vide qui, peu à peu, sera rempli. L’image renvoie au contenant psychique, les affects auparavant séparés sont réintroduits dans une certaine séquence qui permet de les ordonner de les configurer à l’intérieur. Ainsi, pas après pas, les images acquièrent la parole et avec cela leur place dans l’espace et le temps, elles deviennent une histoire. La mémoire implicite devient explicite, consciente. Le thérapeute invite le patient à nommer tous les aspects qui ont joué un rôle pendant l’événement : B ehavior (comportement) : Pose la question de ce qui s’est passé, le déroulement, ce qui a été vu, dit et fait : si vraiment l’événement entier est dans le film. Est-ce qu’il y a des détails qui ont été oubliés ? Quel a été le début, le milieu et la fin ? A ffect (affect) : Pose la question des sentiments : tous les sentiments éprouvés, quels sont les sentiments qui ont joué un rôle pendant cet événement , quels sont les sentiments attribués à tel ou tel instant, ou à telle image. S ensation (sensation) : Pose la question de sensations corporelles : comment l’événement a été ressenti à travers le corps, quelles parties du corps ont été touchées, comment le corps s’est déplacé dans l’espace. K nowlegde (connaissance) : pose la question des pensées et des interprétations qui ont pu joué un rôle pendant l’événement. Le BASK modèle représente un deuxième pas dans le traitement du traumatisme, maintenant le patient utilise le « je » : je fais, je sens, je pense. Le patient s’expose progressivement aux affects les plus douloureux de son traumatisme jusqu’au moment où il a l’impression de pouvoir contenir en lui ce qui était dépose dans le « panier ». Les expositions suivent une séquence car souvent une personne gravement traumatisée a été exposée pendant longtemps à une même situation traumatisante ou à plusieurs traumatismes. Pour commencer, le patient choisit un traumatisme qu’il considère comme le plus léger, ensuite l’exposition suit le vécu du patient dans le temps : la première fois, la fois la plus horrible, la dernière fois. Après chaque exposition, le patient évalue sa problématique et la situe dans une échelle entre 0 et 5 par exemple. C’est une pratique associée au EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing). Beaucoup de spécialistes du traumatisme y sont formés, ils pourront alors, pour certaines expositions, changer le procédé et passer au EMDR. Chaque réussite dans ce processus de petits pas est une occasion pour faire la fête, pour mieux marquer l’étape, la personne n’est plus la même. Grâce à ce « nous », à l’équipe patient-thérapeute, il y a un avant et un après. Malgré une bonne préparation, l’exposition est un moment très difficile et demande beaucoup de courage. J’ai été très touchée par des récits d’exposition que j’ai lus, par l’intensité des émotions, par le courage du patient et sa détermination ainsi que par le courage du thérapeute et son professionnalisme. Je me suis sentie parfois inconfortable dans ma position de témoin de ces atrocités qu’un être humain peut infliger à son semblable 4. Intégration Accepter la perte, commencer le deuil et s’orienter vers le futur, vers une vie nouvelle, c’est le but atteint de cette dernière phase. Il s’agit de dépasser la peur de la tristesse, de la rencontrer. La maison avec ses différentes chambres attribuées à chacune des émotions était déjà mentionnée. Luise Reddemann propose de réserver une chambre dans cette maison à la tristesse ce qui permet de lui rendre visite plutôt que ce ne soit elle qui le fasse. Aussi, elle propose de se projeter dans le futur et de rencontrer la personne âgée et sage à l’intérieur, de la consulter sur les décisions concernant l’avenir et le sens de la vie. Le deuil ne peut finir, si la question de sens de la vie n’a pas été suffisamment exploré. Les enjeux de cette dernière phase sont pareils à ceux de toute autre thérapie et ne sont plus spécifiques au traumatisme. C’est pourquoi cette étape n’est pas explorée davantage ici. Aussi, chacun doit decider seul de sa vie, lui donner le sens qu’il conçoit, le thérapeute peut demeurer que neutre et encourager. Il ne faut pas imaginer la phase d’intégration comme la fin d’un conte où tout le monde se pardonné et vit heureux jusqu’à la fin. Le pardon n’est pas forcément au bout de cette étape et l’intégration ne touche jamais à sa fin. Boris Cyrulnik rapporte l’exemple d’une personne parfaitement intégrée dans la vie après avoir survécu à un grave traumatisme. Il suffit que les vecteurs de résilience qui servent comme référence s’écroulent et la personne replonge dans le désarroi. Personne ne peut se mettre à l’abri des changements radicaux comme le chômage, la séparation des couples, l’adaptation au changement est un défi constant. L’intégration du traumatisme peut prendre des formes différentes tout le long de la vie. Partie III : Traumatisme et rêve éveillé Rêve-éveillé : psyché et image Le rêve éveillé est une technique développée par Robert Désoille qui fait appel à l’imaginaire. Les représentations intérieures se présentent dans un rêve imaginé qui est en même temps senti dans le corps, vu en images et dit au thérapeute. C’est une expérience partagée où patient et thérapeute ensemble plongent dans un univers imaginé. Ils sont liés dans une communication intrapsychique, basée sur l’empathie par laquelle le thérapeute peut s’immerger dans le monde intérieur de son patient et partager son vécu. Et aussi, ils sont liés par un réseaux de connaissance en commun véhiculé par le contenu implicite de l’image. Marc Jeannerod l’appelle intraconscient, une compréhension partagée, qui échappe à la logique commune et ne peut être traduite en mots. Les affects qui résonnent dans le corps du rêveur s’expriment sur la scène du rêve, créent des figures, des espaces, du mouvement. Gaston Bachelard dit que notre vie sentimentale à faim des images, faisant allusion à Robert Désoille, il parle de l’image dynamique comme outil, comme révélateur du sens. La thérapie AIRE utilise le rêve éveillé comme l’outil privilégié pendant la phase analytique de la cure. En présence d’un traumatisme, la phase initiale de consolidation du Moi est variable en fonction de la situation du patient. Ainsi toutes les précautions sont prises pour que le RE puisse prendre tout son ampleur comme révélateur de sens. Rêve-éveillé, trauma et image Les techniques décrites auparavant s’appuient sur un enchevêtrement de dissociations et d’associations pour séparer l’image de l’affect. Le traumatisme est réellement inscrit dans l’image et la souffrance y provient, dès lors il me semble impossible de ne pas en tenir compte dans le traitement. L’image n’est donc pas à éviter mais il faut prévenir des flash-back. Le rêve-éveillé semble contenir en lui toutes les protections dissociatives nécessaires pour réguler l’affect. Le rêve en lui-même constitue déjà un premier écran, le rêveur est auteur, metteur en scène et acteur de son film, mais cela ne suffit pas pour se prévenir d’un remonté chaotique du refoulé. Deux autres éléments sont importants en vue du traitement d’un traumatisme : Le rêveur est conscient dans son rêve, il sait qu’il est en train de rêver et la présence du thérapeute qui peut intervenir dans le rêve. Le rêve éveillé est une expérience construite, consciente et partagée, il n’est pas une méthode cathartique. Le rêveur exerce un contrôle sur son rêve au fur et à mesure qu’il le construit. Il est placé à un seuil qui lui permet de choisir le matériel. Ce choix s’opère hors de la pensée, il est dû à la nature différente de l’image et du langage. Antonio Damasio dit que l’image est antérieure au langage, raconter des histoires sans paroles vient avant le langage, c’est une condition du langage. Ce qui ne peut être représenté n’est pas accessible au langage. Le rêveur se maintient au seuil, il est en contact simultané avec différents modes de conscience, le mode plus archaïque propre aux images et le mode structural et ordonné propre au langage. Devant ce seuil des images se proposent, se bousculent parfois, en les transformant en langage, le rêveur les fait entrer dans son rêve et les transforme en même temps. Une image qui s’exprime en parole est différente d’une image qui subsiste dans l’inconscient. D’autres diront que la négociation se fait entre le conscient et le préconscient en vue d’un consciatisation. Personnellement, je préfère l’image du seuil et la transformation des modes de conscience via le langage. Le langage représente pour moi une protection de base inscrite dans la technique même. Il est garant que les éléments du rêve peuvent être reconnus, acceptés et digérés par le rêveur, il sait que c’est lui. Dans ce sens, l’espace du rêve-éveillé est protégé contre une résurgence chaotique des images en flash-back. Selon mon expérience, le rêveur peut être touché par l’intensité des images, il peut être choqué par la violence et la brutalité de son rêve sans pourtant en être submergé. C’est dans ce sens que je propose de considérer le rêve-éveillé comme une technique de « flash-up » qui permet d’associer la parole aux images afin de les désamorcer de leur affectivité et de les inscrire dans un système de représentation. Le traumatisme et sa souffrance d’une certaine manière peuvent se réduire à l’image, et l’image transformée peut devenir le remède. Un autre aspect protecteur est la présence du thérapeute. En cas de besoin, il peut intervenir et proposer des moyens de distanciation, ou des défenses fonctionnelles comme les nomme Jean Marc Henriot. Tout l’arsenal des techniques de film est à la disposition du thérapeute et lui permet d’intervenir : À un niveau symbolique, de transformer les personnages en personnages de contes ou des animaux réels ou fantastiques. De déplacer l’action dans l’espace et dans le temps, l’action se déroule au moyen-âge, à l’ère glaciale ou sur une autre planète par exemple. De proposer des effets spéciaux comme une baguette magique, exprimer un souhait que se réalise etc. D’introduire un élément qui vise à garder l’action fluide comme un objet qui se trouve au sol, une porte qui s’ouvre etc. Le thérapeute peut aussi réguler au moment où rêve-éveillé est perlaboré et décider de ne pas interpréter un certain rêve. Son expérience et la connaissance du rythme inhérent aux rêves le guideront dans son choix. Le rêve-éveillé crée une configuration déjà rencontrée dans le travail avec l’enfant intérieur. Deux moi adultes, celui du thérapeute et celui du patient, se mettent ensemble à observer une action, ce qui permet d’intensifier l’alliance du travail et de créer une grande complicité. Deux moi adultes en se mettant ensemble signifient aussi deux contenants psychiques qui se renforcent mutuellement pour accueillir l’enfant blessé ou les affects difficiles à contenir. De plus, le rêve-éveillé semble être un bon outil pour déceler les introjections d’agresseur. L’action dans le rêve permet de désigner l’agresseur comme tel et mettre en question les comportements de figures agressives qui ne montrent pas leur vraie nature. Bien que les éléments caractéristiques au rêve-éveille ne soient pas cités ici d’une manière exhaustive, il semble évident que le rêve-éveillé répond aux critères impératifs du traitement de traumatisme. Étant au commencement de mon expérience pratique, je pourrai témoigner plus tard de la cohésion entre pratique et théorie. Conclusion Pour conclure, j’aimerais soulever encore le fait que la dynamique du traumatisme entre clivage et l’oubli, est à la fois créative et destructive. Ce qui à l’origine était un mécanisme de survie, devient destructeur par le temps car l’état de clivage se perpétue. La démarche thérapeutique décrite s’appuie sur ce même mécanisme pour changer sa dynamique et le rend à nouveau créatif. La dissociation est utilisée intentionnellement afin de surmonter le clivage grâce à l’imagination. Cette démarche de transformation me plaît, en effet, le mal est transformé en remède, ce qui constitue un ancien principe de guérison. L’enchevêtrement savant de dissociation et d’association : remplir et vider pas après pas le « panier », proposé par le BASK-modèle, pourrait donner l’idée d’un dosage homéopathique. Je pense que le vrai remède consiste dans le recours à l’imagination. Depuis toujours l’être humain s’appuie sur son imaginaire pour transcender son expérience. Aujourd’hui, les sciences modernes découvrent que le cerveau traite l‘imagination comme un vécu réel, une simulation mentale. En s’appuyant sur ces découvertes, le BASK-modèle peut utiliser dissociation et association avec une grande précision. Bien que je sois fascinée par ces lumières de sciences cognitives sur le fonctionnement de l’imagination, l’explication, pour moi, n’est pas tout à fait satisfaisante. Il me semble judicieux de porter le regard davantage sur l’image même et la sonder en profondeur comme révélatrice et porteuse du sens. Si l’image est porteuse du sens, en présence d’un traumatisme, elle exprime la souffrance. Et pourtant, elle en est la source de sa propre transformation. Au départ, la question de la violence était posée pour ainsi, arriver à la souffrance. Est-ce que la souffrance porterait en elle-même son propre remède, est-ce qu’elle saurait induire une dynamique qui vise à la transformer ? Et l’empathie, ne naîtra-t-elle pas de la souffrance partagée ? Au plus profond, patient et thérapeute partagent une expérience intime, tous les deux savent ce qu’est la souffrance. Pour Théodore Lipp, l’empathie est un mode de connaissance qui permet de comprendre l’autre. Elle est forcément dynamique en mettant en résonance deux inconscients et en les connectant à un réseau de conscience plus globale grâce à l’image. En transformant la souffrance, patient et thérapeute oeuvrent pour leur propre transformation en s’engageant dans un processus de maturation et, en même temps, oeuvrent pour améliorer le tissu social. Transformer sa souffrance est-ce une réponse à la violence ? Je ne peux répondre à cette question, mais j’aimerais en conclusion, juxtaposer une pensée et une image : « L’imagination se désigne comme une activité directe, immédiate, unitaire. C’est la faculté où l’être psychique a le plus d’unité et surtout où il tient vraiment le principe de son unité. » Gaston Bachelard. Le poète soufi Al Ghazali donne en réponse à la question de ce qu’est l’amour la métaphore suivante : Les gens sur la rive regardent l’océan, mais que savent-ils de l’océan. Un autre plonge dans l’océan et se noie, comment pourrait-il parler de l’océan. Bibliographie : français : Peter A. Levine : Reveiller le Tigre ; Guérir le traumatisme – Socrate Pomarex 2004 Marc Jeannerod : La nature de l’esprit – Odile Jacob 2002 Boris Cyrulnik et Claude Seron : La résilience ou comment renaître de sa souffrance - Editions Fabert Alice Miller : Le corps ne ment jamais – Flammarion 2004 allemande : Louise Reddemann : Imagination als heilsame Kraft, Zur Behandlung von Traumafolgen mit ressourceorientiertem Verfahren (Imagination comme force de guérison) – Pfeiffer bei Klett Cotta 2003 Michaela Huber : Trauma und Traumabehandlung (Trauma et le traitement du traumatisme Vol I et II) Vol. I : Trauma und die Folgen – Junfermann 2003 Vol. II : Wege der Traumabehandlung – Junfermann 2004 Judith Herman : Die Narben der Gewalt (Les cicatrices de la violence) – Junfermann 2003 anglais : Daniel Coleman : Emotional Intelligence (Intelligence emotionelle) – Bantam Books 1997 | 
